La sostituzione della valvola aortica rappresenta uno dei più frequenti interventi cardiochirurgici, in aumento negli ultimi anni, soprattutto in relazione al costante aumento dell’ aspettativa di vita
La sostituzione chirurgica della valvola aortica è un intervento che consiste nell’ asportazione della valvola aortica nativa malfunzionante e la sua sostituzione con una protesi valvolare biologica, o meccanica normofunzionante che viene fissata in corrispondenza dell’anello valvolare aortico attraverso dei fili di sutura.
La scelta del tipo di protesi valvolare da utilizzare, ossia biologica o meccanica, dipende sia dalle caratteristiche del paziente che da una serie di fattori quali l’ aspettativa di vita, la presenza o meno di comorbidita, la qualità e la tipologia di vita di ogni singolo paziente, la durata media di ogni tipo di protesi, ed è un processo determinante per garantire il miglior risultato possibile a distanza per ogni singolo caso.
L’ intervento di sostituzione valvolare aortica può essere eseguito sia per via sternotomica, ” tradizionale “ che attraverso due tecniche mini-invasive che evitano l’ apertura totale dello sterno, riducendo cosi il trauma chirurgico e le complicanze post-operatorie legate alla sternotomia totale.
Le procedure chirurgiche mini-invasive oggi a nostra disposizione si distinguono in :
mini-toracotomia destra, ossia un’ incisione di 4-5 cm in corrispondenza dell’ emitorace di destra
mini-sternotomia, ossia una piccola incisione centrale di 4cm con apertura solo parziale dello sterno
I grandi progressi fatti nell’ ambito della bioingegneria e dello sviluppo di nuove tipologie di protesi valvolari, ci ha portato oggi di fronte ad una nuova tipologia di protesi valvolari che non necessitano di punti di sutura per essere fissati in corrispondenza dell’ anello valvolare aortico; si tratta delle valvole aortiche sutureless, ossia senza punti; il loro utilizzo, in casi selezionati, ci permette di ridurre sensibilmente i tempi del clampaggio aortico, della circolazione extracorporea e dell’ intervento chirurgico in generale , con evidente importante beneficio per quello che riguarda i tempi di ripresa nel post-operatorio, soprattutto nei confronti di pazienti affetti di gravi e complesse patologie cardiache.
Le tecniche chirurgiche di sostituzione valvolare aortica, finora descritte, prevedono tutte l’ utilizzo della circolazione extracorporea, o meglio della famosa macchina cuore – polmone che “ sostituisce “ durante l’ intervento cardiochirurgico la funzione di questi due organi vitali.
Il sempre crescente numero di pazienti anziani ( oltre 85 anni ), legato all’ aumento dell’ aspettativa di vita, che devono essere sottoposti ad intervento di sostituzione valvolare aortica, e le maggiori comorbidità, legate all’ età, cosi come anche il sempre più consistente numero di pazienti affetti da patologie gravi e complesse non solo dal punto di vista cardiologico-cardiochirurgico ma coinvolgente anche altri apparati dell’ organismo, ci hanno spinto a sviluppare tecniche innovative dedicate a gruppi di pazienti per i quali altrimenti l ‘ intervento cardiochirurgico sarebbe controindicato o ad altissimo rischio.
Si tratta di tecniche che prevedono l’ impianto della valvola aortica attraverso procedure transcatetere , TAVI, e senza l utilizzo della circolazione extracorporea.
La grande differenza tecnica rispetto alla sostituzione valvolare aortica “ convenzionale “, sia mini-invasiva che tradizionale, consiste in primis nel fatto che viene eseguita senza fermare il cuore, e quindi senza l’ ausilio della circolazione extracorporea, e in secondo luogo nel fatto che la valvola aortica nativa non viene rimossa ma la protesi valvolare biologica viene inserita all’ interno di essa.
Nell’ esecuzione di questa tipologia di interventi risulta fondamentale l’ approccio multidisciplinare e la stretta collaborazione tra il cardiochirurgo ed il cardiologo per portare a termine con successo l’ intervento chirurgico.
Distinguiamo due vie di accesso, e di conseguenza due tipologie distinte di intervento :
TAVI percutanea transfemorale : la metodica prevede, in’anestesia locale, l’ introduzione attraverso l’ arteria femorale, e sotto continuo monitoraggio ecografico, dei cateteri e le guide necessarie per eseguire in primo luogo una valvuloplastica della valvola aortica nativa – attraverso il gonfiaggio di un palloncino - e successivamente l’ innesto della protesi biologica aortica.
TAVI transapicale : . L’impianto della protesi valvolare prevede una piccola incisione in corrispondenza dell’ emitorace di sinistra (minitoracotomia sinistra), utile ad esporre l’ apice del ventricolo sinistro. Attraverso l’apice cardiaco vengono inseriti, poi, tutti i cateteri e le guide necessarie per ottenere in primis la valvuloplastica della valvola aortica nativa – come nella metodica transfemorale – e successivamente l’ innesto della nuova protesi biologica.
Tali tecniche ci permettono di offrire soluzioni valide a problemi gravi in pazienti che altrimenti sarebbero stati giudicati inoperabili.
La moltiplicità delle opzioni chirurgiche, ibride e mini-invasive, per la sostituzione della valvola aortica nativa unita all’ unicità di ogni singolo caso, ci permette oggi, attraverso un attento approccio multidisciplinare di selezionare il percorso terapeutico individuale migliore per ogni singolo paziente, e garantire in questo modo i migliori risultati possibili per questo tipo di patologia cardiaca.