Rivascolarizzazione Miocardica Mini-Invasiva

Uno degli interventi più consolidati e frequenti in cardiochirurgia è l’ intervento di rivascolarizzazione miocardica, meglio conosciuto come intervento di​​ by-pass aortocoronarico,​​ eseguito in tutti quei casi in cui una severa stenosi ( restringimento ) di una o più arterie coronarie  ​​​​ ( arterie che portano il sangue al cuore ), compromette il normale apporto di sangue al muscolo cardiaco.​​ 

Consiste nel ripristinare, con l’ impiego di arterie autologhe ( del paziente ) attraverso un by-pass ( ponte ) a valle della stenosi coronarica, di una nuova via che si sostituisce a quella nativa e sopperisce alla corretta irrorazione del muscolo cardiaco, compromessa dalla severità del restringimento dell’ arteria coronarica nativa.​​ 

L’ intervento di rivascolarizzazione miocardica può essere diviso in due ​​ fasi distinte :

• individuazione e prelievo dei condotti​​ del paziente, arterie e vene, ​​ che verranno utilizzati come via alternativa alle coronarie native severamente stenotiche.

Si tratta di una fase molto importante non solo per la riuscita dell’ intervento cardiochirurgico di per se, ma anche per la prognosi a distanza e la qualità di vita del paziente.

I condotti a nostra​​ disposizione per l’ esecuzione dell’ intervento sono rappresentati da :

• Arteria mammaria interna di destra e di sinistra, che decorrono nella cavità toracica ai lati dello sterno; rappresentano i condotti di prima scelta nell’ esecuzione dell’ intervento​​ di by-pass aortocoronarico, in quanto svariati studi ​​ scientifici hanno ampiamente dimostrato che garantiscono i migliori risultati di pervietà delle anastomosi a distanza.

• Arteria radiale,​​ che è l’ arteria principale dell’ avambraccio; rappresenta un’ ottima alternativa all’ arteria mammaria interna, quando quest’ ultima non può essere utilizzata, e garantisce ottimi risultati quando il suo utilizzo viene scelto secondo i corretti criteri scientifici.

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• ​​ Arteria gastroepiploica

• Vena grande​​ safena di destra e sinistra,​​ che è una vena superficiale degli arti inferiori; rappresenta una valida alternativa all’ arteria radiale. Il suo corretto utilizzo ne garantisce buoni risultati di pervietà a distanza

• Individuazione del sito anastomotico​​ più idoneo a valle della stenosi, in corrispondenza dell’ arteria coronarica nativa ​​ e successiva esecuzione dell’​​ anastomosi tra il condotto prelevato e l’ arteria coronarica ​​ ​​ 

La corretta scelta dei condotti , il loro scrupoloso ed attento prelievo e preparazione, unita alla scelta del sito anastomotico più idoneo ed alla esecuzione di una anastomosi con​​ precisione millimetrica​​ sono la chiave non solo per la riuscita dell’ intervento cardiochirurgico, ma anche per garantire la migliore​​ qualità di vita e ​​ prognosi e pervietà a distanza.

Diverse sono le tecniche, oggi a nostra disposizione, che ci permettono di eseguire interventi complessi di rivascolarizzazione miocardica ​​ con la minore invasività possibile, e con l opportunità di adeguare la specificità di ogni tecnica ​​ alle caratteristiche peculiari di ogni ​​ singolo paziente.

Prima tra tutte le tecniche mini-invasive nell’ ambito del by-pass aortocoronarico è l’ esecuzione dell’ intervento​​ a “ cuore battente “​​ .​​ L’ utilizzo ​​ di speciali retrattori e stabilizzatori cardiaci ci permette di eseguire le anastomosi ​​ senza ​​ fermare il cuore ​​ e senza l’ utilizzo della circolazione extracorporea.​​ 

In casi selezionati, la rivascolarizzazione miocardica può essere eseguita​​ senza ricorrere all’ apertura dello sterno. ​​ Il by-pass aorto-coronarico viene eseguito con tecnica mini-invasiva,​​ MID-CABG,​​ e consiste nella rivascolarizzazione delle arterie coronarie ( di solito il ramo discendente anteriore ), utilizzando l’ arteria mammaria di destra o di sinistra attraverso un piccolo accesso di 4-5 cm ( mini-toracotomia sinistra, a livello del 4°-5° spazio intercostale ), e senza la necessità della sternotomia totale tradizionale e della circolazione extracorporea.​​ 

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Tanti sono i vantaggi che né derivano, ​​ come la riduzione delle infezioni, delle complicanze respiratorie e neurologiche, ​​ del sanguinamento post-operatorio, del tempo di permanenza in terapia intensiva ed in Ospedale, che si traducono ​​ in ​​ un recupero funzionale più ​​ rapido per il paziente.

Una nuova frontiera della chirurgia coronarica è, senza dubbio, rappresentata ​​ dalla​​ rivascolarizzazione miocardica ibrida (HCR).​​ E’ caratterizzata dalla combinazione ed amplificazione dei vantaggi di due tecniche​​ distinte, quelli della rivascolarizzazione coronarica percutanea e quelli della rivascolarizzazione miocardica chirurgica arteriosa.​​ 

Si tratta di ​​ una innovativa tecnica chirurgica in cui ​​ si propone un’ approccio ​​ terapeutico combinato da parte di ​​ Cardiochirurghi e di Cardiologi Interventisti, in una sala operatoria specifica ed adeguatamente attrezzata ( Sala Ibrida ), che ci permette di unire ed amplificare i vantaggi delle tecniche chirurgiche di ognuna delle due specialità.​​ 

Consiste nell’ eseguire una rivascolarizzazione miocardica con tecnica ​​ mini-invasiva a cuore battente ( senza fermare il cuore ) ​​ attraverso una piccola incisione toracotomica di​​ 4-5cm ​​ in corrispondenza dell’ emitorace di destra ​​ (​​ MID CABG​​ ) per trattare le stenosi del ramo discendente anteriore, ​​ ed il completamento della rivascolarizzazione miocardica per via percutanea, con l’ utilizzo di stent medicati di ultima generazione ​​ (​​ DES​​ ) ​​ per completare il trattamento  ​​​​ delle stenosi ​​ delle altre arterie coronarie.​​ 

In casi selezionati la rivascolarizzazione miocardica ibrida offre una valida alternativa soprattutto​​ nei confronti di pazienti ad alto rischio operatorio, sia per l’ età avanzata che per la presenza di comorbidità, che renderebbero ad altissimo rischio oppure improponibile l’ intervento chirurgico tradizionale.

La molteplicità di scelte e tecniche chirurgiche, cosi come la variabilità e la complessità dei​​ pazienti affetti da cardiopatia ischemica, impongono un approccio multidisciplinare che permette di​​ individuare il percorso terapeutico personalizzato migliore per ogni singolo paziente,​​ attraverso la combinazione dei vantaggi delle singole tecniche​​ chirurgiche​​ e senza perdere mai di vista la centralità del paziente ​​ nel percorso clinico terapeutico.

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